Makat Apseleri / Fistülleri Hakkında Bilmeniz Gereken 5 Şey!
- dr hakan gök
- 31 Oca 2018
- 3 dakikada okunur
Makat bölgesi apseleri, bu bölgede görülen sık sorunlardandır. Enfeksiyon, genellikle anal kanaldaki kripta denilen, mukus salgılayan bezlerin tıkanmasına bağlı olarak gelişir ve etraf yumuşak dokuya, sfinkter dediğimiz makat tutucu kasların arasına, daha yüksek seviyelere yayılır. Bu açıdan da anlaşılacağı üzere, makat bölgesinin apselerinin çeşitleri vardır.
Fistül ise, basitce iki epitel yüzey arasındaki anormal ilişkidir. Makatta da rektum ya da anal kanal ile cilt arasında görülür. Makat fistülleri, makat bölgesi apselerinin kronikleşmesi ile meydana gelir.
1. Neden
Makat fistüllerinin en yaygın sebebi, enfekte olmuş anal kriptadır. Bundan başka Crohn Hastalığı, Lenfogranüloma venerium, Radyasyona bağlı rektum iltihabı, rektumda yabancı cisim, Akntinomikoz enfeksiyonu, jinekolojik travmaya bağlı olarak da görülürler.
2. Klinik
Apse olduğunda, makat bölgesinde şiddetli ağrı olur. Ağrı sabittir ve azalmaz. Ateş ve halsizlik eşlik eder. Eğer apse kendiliğinden boşalmaya başladıysa, ağrı hafifleyebilir; bu durumda anüsden ya da makat cildinden iltihabi akıntı olabilir.
Fizik muayenede; apse yüzeyel ise, makat cildinde şişlik, kızarık ve ödemli alan, bastır-makla ağrı oluşur. Apse derinde ise, makat muayenesinde anlaşılmayabilir. Rektal tuşe dediğimiz parmakla rektal muayene sırasında ya da radyolojik görüntüleme ile tanı konabilir.
Makat bölgesinin apselerinin bir kısmı tekrarlar, sonra makat fistülü oluşabilir. Fistülde, makat bölgesinde kötü kokulu akıntı yapan yara ağzı vardır. İrinin tahrişine bağlı ödem, kızarıklık ve kaşıntı eşlik eder. Oturma, dışkılama sırasında ağrı olur.
Muayene sırasında, makatta fistül ağzı genelde görünür. Buradan bastırmakla irinli akıntı gelir. Fistül hattının sert kordonsu yapısı hissedilebilir. İç ağız ise anoskop ile bakıldığında görülebilir. Ancak, genellikle fleksibl sigmoidoskopi ile iç ağzı görmek gerekebilir. Nadiren sadece parmak ile muayenede iç ağız hissedilebilir.
3. Sınıflama
Makat apseleri, 4 şekilde görülebilir:
1. İskiorektal apse. Eksternal sfinkter içinden geçerek iskiorektal alana yayılan tip.
2. İntersfinkterik apse. İç ve dış sfinkterler arasında olur. Az görülürler. Makat cildinde belirti pek vermezler. Parmakla muayenede anlaşılabilir.
3. Supralevator apse. İki farklı kaynaktan çıkabilir: Tipik kriptoglandüler enfeksiyon, sfinkterlerin arasından yukarı doğru yönelerek levator kasların üst kısmına gider. Ya da Crohn hastalığı, kalın bağırsağın divertikül hastalığı veya kanserinin neden olduğu pelvik iltihabi durumlar. Pelvik enfeksiyonun kaynağını belirlemenin en iyi yolu, iyi alınmış bir hasta hikayesidir.
4. Atnalı apse. Anal kanalın arkasında meydana gelen, çoğunlukla komplike apseler. Bu alan, üstte pelvik taban, arkada koksiks kemiği, önde anal kanal, altta da anokoksigeal ligaman ile sınırlıdır. Bu sert sınırlı duvarlar nedeniyle, bu apseler genellikle iki taraflı (Atnalı) olmaya zorlanırlar ve iskiorektal alana uzanırlar.
Fistüllerin sınıflamasına gelince:
Parks, kriptoglandüler kaynaklı gelişen 4 fistül tarif etmiştir. Fistüller, bir veya daha fazla uzantı ve aksesuar yol ile karmaşık bir anatomiye sahip olabilir. Orijinal Park sınıflaması, yüzeyel seyreden fistül yolunu içermez.
Tip 1. İntersfinkterik fistül. Sfinkterler arası alanda ilerleyen tip.
Tip 2. Transsfinkterik fistül. İç ve dış sfinkterin bir kısmını içine alan fistül.
Tip 3. Suprasfinkterik fistül. Tüm sfinkter yapısını içine alan fistül.
Tip 4. Ekstrasfinkterik fistül. Rektumdan kaynaklanıp tüm sfinkter yapısını içine aldıktan sonra kalçaya açılan fistül.
4. Tanı
Makat bölgesinde şiddetli ağrısı olan kişide makat apsesi öncelikle akla gelmelidir. Yüzeyel makat apsesine, fizik muayene ile kolaylıkla tanı konabilir. Ancak derin apselere radyolojik yöntemle tanı koymak gerekebilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ve Endorektal ultraso-nografi (ERUS) gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri, tanı koymada etkin görüntüleme yöntemleridir. Basit fistüllerin tanısı için yapılmalarına gerek yoktur, ancak komplike veya nüks etmiş fistülleri belirlemede çok yardımcı olurlar.
5. Tedavi
Makat apsesi derhal cerrahi olarak boşaltılmalıdır! Apsenin flüktüasyon vermemesi, girişimi ertelemek için neden olmamalıdır. Boşaltılmamış her makat apsesi, etrafa yayılma eğilimi gösterir ve sistemik ciddi bir enfeksiyona döner.
Makat apsesi boşaltılması, makat cildinde apseye yapılan bir kesi ile yapılır. Bu işlem günübirlik bir girişimdir. Lokal ya da sedasyon anestezi altında yapılabilir. Daha yüksek ve komplike apselerde ise yaklaşımda farklılıklar görülebilir. Bunlarda ameliyathanede boşaltmak doğrudur.
Makat Fistüllerinin asıl tedavisi cerrahidir. Crohn hastalığına bağlı bazı fistüller haricinde hemen hemen tamamı ameliyat edilmelidir.
Cerrahi tedavinin amacı, makat kapatıcı kaslara (sfinkterler) zarar vermeden fistülü ortadan kaldırmaktır. Cerrahi yaklaşımın tipini ve başarısını, fistülün doğru sınıflanması belirler. Bir makat fistülünün cerrahi tedavisinde yardımcı olmak için en yaygın olarak tarif edilen ve kullanılan ilkelerden biri, Goodsall'ın kuralıdır. Bu kurala göre;
1. Anüs ortasından geçen yatay düzlemin arka kısmında olan ve anüsten 3 cm uzağa kadar olan tüm fistüller, eğrisel olarak ilerleyerek anal kanal arka orta kısmına açılırlar.
2. Bu düzlemin ön kısmındaki fistüller, daima radial olarak anal kanala açılırlar.
Anüsten 3 cm'den daha fazla uzak fistüller, Goodsall'ın kuralına uymayabilirler; ancak sıklıkla arka orta hatta iç ağızları vardır. Goodsall'ın kuralı sık sık alıntılansa da, her zaman doğru olmayabilir.
Comments